Investigatia prin Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN) este, teoretic, suportata de Casa Nationala de Asigurari. Un pacient care are nevoie de un RMN si nu isi permite sa il plateasca din buzunarul propriu sta, in medie, doua luni pe listele de asteptare fie ca e vorba de spitale private, fie ca e vorba de cele de stat. Din pacate, pentru un RMN nou nu se poate apela la fonduri europene, iar singura varianta pe care o au la dispozitie reprezentantii SCJU este sa stea la mila guvernantilor.
La Clinica de Radiologie din cadrul Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Cluj, examinarile prin rezonanta magnetica se fac pe baza de programare. Prioritari sunt pacientii internati, insa si in cazul lor investigatiile se fac in functie de urgenta. Iar asta in conditiile in care sunt internati peste 1.500 de pacienti. Ce e de facut in aceste conditii? Constantin Ciuce, seful sectiei de Chirurgie spune ca poate ar ajuta sa existe mai multe aparate sau macar cele existente sa fie exploatate la maximum.
„Urgentele sunt efectuate, insa trebuie inteles ca pentru un de aparat de acest fel exista un numar maxim de examinari care poate fi facut pe zi din cauza, nu atata a duratei de efectuare, ci a faptului ca fiecare pacient care este evaluat ajunge sa aiba in continuare nevoie de specialisti care sa evalueze sute sau chiar o mie de imagini pentru ca sa poata trage o concluzie corecta asupra a ceea ce vad. Deci nu este vorba doar de gestul in sine, ci in spate este si o echipa de profesionisti care ii dau valoare acelui act prin care se ajunge la un diagnostic cat mai real. Aceasta munca nu este deloc o joaca”, explica Constantin Ciuce, seful sectiei de Chirurgie.
Mai grav, aparatele nu pot fi exploatate 100% pentru ca banii care vin de la Casa de Asigurari sunt limitati. Dintre spitalele aflate in contract cu CJAS Cluj cel care detine in dotarea proprie aparat RMN este SCJU. Insa, in conformitate cu legislatia in vigoare, spitalele sunt obligate de a suporta pentru pacientii internati cheltuielile pentru investigatii paraclinice, iar RMN intra in aceasta categorie, efectuate in alte unitati spitalicesti sau in ambulatorii daca spitalul nu detine dotarea necesara. In sistem ambulator sunt 21 de furnizori de investigatii paraclinice – radiologie imagistica medicala, insa nu toti furnizorii au in dotare si RMN.
„Contractele noastre pentru serviciile de inalta performanta sunt egale si la privat si la judetean, sunt aceleasi tarife si aceleasi conditii. Problema este ca aceste servicii se recomanda dupa ce s-au parcurs celelalte procedee specificie si lista de asteptare este pentru ca fondurile nu sunt niciodata 100% suficiente. Noi acum avem cu Scandia, Hyperdia, Centru Transilvania, SCJU, Phoenix. Din pacat numarul de aparate nu influenteaza lista de asteptare, ci fondurile si adresabilitatea afecteaza lista. Mai nou, din cate am observat, niciun doctor nu ai stie sa puna un diagnostic 100% fara un RMN. Noi facem demersuri si fundamentam de fiecare data pentru cresterea plafonului pentru acest tip de asistenta”, sustine Emilia Groza, directorul CJAS Cluj.
Realitatea ne ingrozeste
Sorin Dudea este profesor de radiologie si presedintele Societatii Romane de Radiologie. Cunoaste in detaliu necesitatile Spitalului Judetean de Urgenta Cluj si spune ca in afara de cateva mici exceptii, toate aparatele care sunt amplasate in institutiie statului au vechimea de 14 sau 15 ani, adica de 7 sau 8 ani au norma de casare indeplinita. Sunt aparate atat de vechi incat pentru multe dintre ele nu se mai gasesc piese de schimb.
„Nu va mirati ca trebuie sa asteptati la coada luni de zile sa accesati un intrument de rezonanta magnetica ce are nevoie de 45 de minute sa faca o examinare, cand pe un aparat modern se face in 15 minute. Asta apropo de productivitate”, spune profesorul Dudea.
Pe aparatul de rezonanta magnetica din SCJU se examineaza acea categorie de pacienti care nu se regaseste in entitatile private. La entitatile private ori plateste Casa, ori pacientul, altfel nu se poate.
„La noi vin pacientii care beneficiaza de asistenta aceasta fara o plata clara. Casa plateste un cost per pacient rezolvat, DRG, adica nu este individualizata imagistica. Pentru pacientii internati, spitalul primeste tot atatia bani indiferent daca pacientului ii face un RMN, 10 RMN sau 50 de CT. DRG-ul inseamna si mancare, si ingrijire, si medicamente, tot. Iar aici este un singur aparat la care pot apela pacientii din cele peste 1.500 de paturi pe care le are SCJU”, explica presedintele Societatii Romane de Radiologie.
Asa cum e normal, un pacient cu bilet de la Casa, isi va gasi locul cand se poate la SCJU pentru ca acolo ajung toti pacientii internati de la Neurologie, Neurochirurgie, ATI, Chirurgii, Gastroenterologii, tot.
„Acestia sunt pacientii pe care noi incercam sa ii rezolvam prioritar. Planificarile se fac in fiecare zi, teancul de solicitari este masiv, planificarile se fac incercand sa prioritizezi in functie de gravitate. Nu stim niciodata ce ne asteapta maine. O examinare RMN nu are cum sa dureze mai putin de jumatate de ora, dar depinde ce gasim. Vad pacientul pe dinafara, in aparat, cand dau drumul la examinare, gasesc minune. Trebuie contrast, reiau examinarea si se poate ajunge la o ora si jumatate”.
Interpretarea este cu totul altceva si nu deranjeaza timpul petrecut de pacient in aparat. In SCJU, de obicei, pacietul vine astazi si de obicei maine are rezultatul, in timp ce in Occident vine astazi la examinare si primeste rezultatul peste trei zile.
RMN-ul din spital, piesa de muzeu
Chiar si in aceste conditii, aparatul de la SCJU ruleaza in foc continuu, nu sta pana cand radiologul interpreteaza rezultatele. Iar aparatul este vechi de 15 ani.
„Ganditi-va ca acum 15 ani era un Audi. Uitati-va pe strada si vedeti cum sunt Audi-urile vechi de 15 ani si cate mai sunt pe drumuri. Asa trebuie privita poveste pentru ca lucrurile nu sunt diferite nici la RMN, nici la CT. SCJU are intr-adevar aparate foarte bune, noi, performante. A existat un proiect pe fonduri europene care s-a derulat si care a permis infiintarea centrului de cercetari IMOGEN. Sunt aparate foarte performante, dar e un centru facut pe fonduri europene, e centru de cercetare si in conformitate cu contractul de finantare are voie sa lucreze 20% din timpp pentru asistnta sanitara, restul cercetare. Adica o zi pe saptamana pentru ca asa e contractul. Ca atare, nevoia dotarii cu aparte este la fel de acuta pentru ca acele aparate inca cinci ani de zile sunt obligate sa faca altceva”, explica Sorin Dudea.
Ultimele investitii au fost in 2000
In timp ce nu pacientii nu pot beneficia de investigatii cu aparatura moderna, in sectia Radiologie din cadrul SCJU este un tomograf vechi de 15 ani, propus pentru casare, pentru care nu se mai gasesc piese de schimb, singurul RMN apartinand statului din institutie, vechi de 15 ani, oricand casabil, dar care functioneaza pentru ca „altul si asa nu avem”, un aparat de radiografie digitala, vechi de 15 ani, a 7-a oara reparat, astazi tocmai stricat.
„Pacientii programati astazi ii trimitem acasa sau in alte parti pentru ca nu avem cu ce sa il inlocuim. Tot ce avem in SCJU, cu mici exceptii, are 15 ani. Cam tot ce se afla in radiologia din Romania, cu mici exceptii, are 15 ani. In 2000 s-a derulat un contract de finantare masiva a insitutiilor publice din Romania cu aparate de radiologie. Noi inca traim pe investitia facuta de stat in 2000. de atunci nu s-a mai preocupat nimeni sa schimbe, sa inlocuiasca, sa aduca la zi aparatura din entitatile publice. Nu stiu daca externalizarea serviciilor este cea mai buna solutie. Poate ca e pentru anumite institutii, dar nu pentru o entitate cu responsabilitatea sociala pe care o are Spitalul Regional de Urgenta din Cluj, care trebuie totusi sa le poata asigura si pacientilor internati accesul la tehnicile imagistice de varf, lucru pe care nu il putem asigura”, adauga profesorul Dudea.
Spre deosebire de alte tari care au aderat la UE si care au facut la momentul aderarii lor un POS Medicina, in care si-au propus sa se doteze si sa isi modernizeze sistemul medical, Romania nu a avut si nu are POS Medicina.
„Nu exista un program gandit de guvernantii Romaniei prin care ei sa atraga fonduri europene pentru a ridica nivelul medicinei din Romania si atunci se fac expediente. Vrem sa ridicam nivelul unor servicii medicale, cautam subterfugii, ocolisuri prin programele de cercetare si ne dotam institutiile medicale cu instrumentele necesare nu cumparandu-le ca sa facem asistenta medicala, ci ca sa facem cercetare cu ele. Numai asa se poate. Viziunea e buna, pentru cinci ani de zile se deschid acele aparate si vor putea fi folosite pentru publicul larg, dar bineinteles ca vor fi depasite”.
In timp ce fondurile europene nu sunt o varianta pentru ca pacientii sa beneficieze intr-un termen scurt, nici fondurile venite de la bugetul local sau judetean nu sunt o varianta. SCJU apartine de Ministerul Satanatii si doar de acolo se primesc resurse.
„Daca ministerul da banii e bine, daca nu, nu. Stam si asteptam sa se hotarasca la un moment dat, unul dintre multele Guverne ale Romaniei, sa faca ceva si niciunul care a fost in ultimii zece ani. In 2000 am avut aparate noi, eram la nivel mondial. In 2005 ar fi trebuit sa incepem sa le schimbam, nu sa ne trezim azi, in 2014, ca lucram tot cu aparatele alea. Din 2005 incoace nimeni nu a mai avut grija sa schimbe aparatele”.
Pacientii, la mila alesilor
Aparatura de care are nevoie SCJU se ridica la sume considerabile, iar acestea nu se pot achizitiona in leasing in conditiile in care spitalul este pe pierdere.
„Revin la comparatia cu masinile, pentru ca e foarte potrivita. Un automobil costa de la 6.000 de euro, cat e un Logan fara dotari si pana la, sa nu mergem foarte departe, 80.000 de euro un Chayene sau Range Rover. La fel e si cu aparatele de rezonanta magnetica. Nu e suficient sa spui ca ai RMN, depinde ce vrei. Potrivit preturilor de piata pe care le vehiculeaza reprezentantii firmelor, un instrument RMN la nivelul unui centru universitar si regional de urgenta cum e Clujul ar trebui sa fie undeva intre 800.000 si 1.000.000 de euro. Un instrument de CT ar trebui sa fie tot in zona respectiva, iar asta nu permite sa pui mai mult de un pacient in RMN si unul in CT. In momentul in care sunt sute de pacienti care stu in asteptare, faptul ca aduci cate un aparat nou nu rezolva problema imediat”.
In momentul acesta, a dota laboratorul de radiologie a SCJU cu un minim de aparatura care sa permit desfasurarea activitatii medicale la nivelul in care se desfasura anul trecut in Europa, astfel incat lumea sa fie deservita intr-un timp rezonabil de asteptare – o saptamana, doua – ar presupune o investitie care ar ajunge undeva intre 3 si 4 milioane de euro.
„Nu sunt doar aparatele, pentru ca ele nu pot fi puse oriunde. Trebuie o camera speciala, cu o cusca cu pereti din cupru. Daca RMN-ul nostru nu ar fi intr-o cusca cu pereti de cupru ar opri motoarele tuturor masinilor care trec prin Piata Pacii, e un camp magnetic puternic. Mai e PAX, sistemul de arhivare si comunicare a imaginilor. Degeaba ai instrumente care sunt in stare sa faca sute de mii de gigabiti de imagine daca nu ai unde sa o stochezi si cum sa o trimiti doctorilor care au nevoie de ea. Nimeni nu se gandeste la asta, dar costa cateva sute de mii de euro si fara de care degeaba ai aparatele. Un spital cum e SCJU, care prin prisma a ceea ce face el ajunge sa aiba datorii, leasing-ul nu cred ca este o solutie”.
Tot in departamentul de imagistica a SCJU se afla aparatul de mamografie, iar pacientele care stau la rand nu sunt deloc putine. Aparatul are 14 ani vechime, iar de atunci incoace pe el se examineaza zeci de paciente zilnic. Asa cum se intampla, dupa 10 ani de zile nu numai ca ii expira suportul tehnic, dar nu se mai gasesc nici piese de schimb.
„S-a defectat in vara, s-a ars tubul, principala component a aparatului de mamografie. Am inceput sa cautam tub. Spitalul nu are voie sa cumpere second-hand. Tub nou pentru un astfel de aparat se mai gaseste numai undeva prin Statele Unite si costa 20.000 de euro tubul in conditiile in care un aparat nou-nout ar costa in jur de 30.000 de euro. Va place unde ne duce neglijenta fata de innoirea aparatelor? Ajungem sa lucram cu piese de muzeu si ne costa mai mult reparatia pieselor de muzeu decat sa punem o piesa noua in loc si care sa mearga, sa-si faca treaba. Asta e paradoxul felului in care trai noi in Romania”.
Ce se poate face pentru pacienti?
Potrivit profesorului Duda, pentru a scurta durata de asteptare trebuie in primul rand sa se achizitioneze un aparat RMN mai bun, mai performant, mai rapid ,pentru ca atunci va creste productivitatea:
„Ne-ar trebui aparate mai multe si mai bune, pentru ca oameni calificati, care sa faca treaba asta avem. In al doilea rand trebuie sa aplicam ghidurile de bune practici pentru ca justificarea unui RMN sa fie facut de nevoile stricte ale pacientului si nu de elemente colaterale. Pentru ca nu se plateste amortisment, orice investigatie venita din afara spitalului se plateste si este aducatoare de venituri. Daca pacientii din interiorul sitalului ii putem rezolva mai repede, vom avea timp sa luam paienti din afara spitalului care vor plati, fie ei, fie Casa”.
Cat costa in mod real o investigatie RMN?
In urma unor calcule exacte, radiologii au ajuns la concluzia ca pretul real pentru un RMN, fara administrare de substanta de constrast, ar trebui sa fie cel putin 650 de lei. Adica aceast suma ar trebui decontata de Casa. O fiola de substanta de contrast este in jur de 100 de euro, dar uneori ajunge si la doi pacienti. Astfel, o suma de 160-170 de lei per medie ar pute sa fie asiguratoare pentru contrast.
„Nivelul de rambursare este absolut jenant. Pana anul trecut, un RMN cu substanta de contract era rambursat de Casa la valoare mai mica decat valoarea substantei de contrast. S-a mai ameliorat putin situatia, dar nu suficient. Noi am facut niste calcule si cand am prezentat situatia, Casa ne-a zis ca nici sa nu ne gandim. Costurile cu salariile sunt 0,0%, vorbim de amortizarea apartului in primii 5 ani pentru ca in urmatorii 5 ani sa poti strange bani sa cumperi unul nou in momentul in care acesta moare”.
Asa cum bine puncteaza profesorul Dudea, traim intr-o Romanie blocata in stereotipurile trecutului. In Germania numarul de examinari CT scade, iar numarul de RMN creste pentru ca se pot vedea mai mult lucruri, in mai mult feluri. Are mai multe indicatii decat CT-ul si arii de aplicatie in care CT-ul nu este aplicat. Este mai scump RMN-ul decat CT-ul, dar Casa de Asigurari din Germania suporta aceste lucruri. In schimb, in Romania prea putin conteaza iradierea pacientului, dar atunci cand unui pacient i se face CT torace, abdomen si pelvis, cu substanta de contrast, primeste doza de iradiere pentru 4,5 ani de viata. Aspectul asta e trecut cu vederea, dar RMN-ul nu iradiaza deloc, la fel ca si ecografia.
Cat se asteapta in Europa pentru un RMN
Comparatiile cu alte tari din Europa sunt la ordinea zilei in Romania, insa la capitolul investigatii RMN, Romania nu sta rau. In Germania, de exemplu in Bavaria, un pacient nu asteapta mai mult de doua, trei zile pentru un RMN pentru ca sunt atat de mult aparate in teritoriu si pentru ca este decontat de Casa. In Spania pentru un RMN se asteapta 5 luni, in Marea Britanie chiar 8 luni.
„Pentru un pacient neinternat, cu un bilet sustinut de Casa de Asigurari, la SCJU timpul de asteptare e undeva la doua luni. Noi putem face cam doua examinari de ambulator pe zi. Casa suporta pentru serviciile de imagistica o suma X pe luna. Aceast suma trebuie sa o impartim la proceduri – mamografii, ecografii mamare, radiografii, tomografii, RMN etc. Ajungem sa trebuiasca sa alegem – ori facem 5 RMN si 4 mamografii, ori 2 RMN si 20 de mamografii. Unele examinari sunt foarte scumpe si pot face putine, iar alte examinari sunt mai ieftine, dar foarte cerute. Incercam sa nu ii lasam descoperiti pe cei care au nevoie pentru ca la mamografie nu vine omul sa-si caute hernia de disc, ci cancerul. Facem atat cat poate suporta sistemul”, conchide Dudea.